不育不孕的病因、治療及預(yù)防保健

1.什么是不孕不育？

不孕的醫(yī)學(xué)定義為一年以上未采取任何避孕措施，性生活正常而沒有成功妊娠。主要分為原發(fā)不孕及繼發(fā)不孕。原發(fā)不孕為從未受孕；繼發(fā)不孕為曾經(jīng)懷孕以后又不孕。根據(jù)這種嚴(yán)格的定義，不孕是一種常見的問題，大約影響到至少10%～15%的育齡夫婦。引起不孕的發(fā)病原因分為男性不孕和女性不孕。

不孕癥共同的臨床表現(xiàn)為夫妻規(guī)律性生活1年，未避孕未孕。不同病因?qū)е碌牟辉邪Y可能伴有相應(yīng)病因的臨床癥狀。
2.為什么會(huì)得這個(gè)病？

引起不孕的發(fā)病原因分為男性不孕和女性不孕，1992年被世界衛(wèi)生組織在診斷和治療不孕癥最廣泛應(yīng)用該分類。首要的病因診斷依次是：排卵障礙、精液異常、輸卵管異常、不明原因的不孕、子宮內(nèi)膜異位癥和其他如免疫學(xué)不孕。另外因素是宮頸因素，包括占所有宮頸因素超過5%的宮頸狹窄。女性不孕主要以排卵障礙，輸卵管因素，子宮內(nèi)膜容受性異常為主，男性不育主要是生精異常及排精障礙，精子的存活率、密度、畸形率有無異常，如精子低于正常標(biāo)準(zhǔn)會(huì)導(dǎo)致不育。

1.女性不孕

（1）輸卵管性不孕輸卵管在撿拾卵子和運(yùn)輸卵子、精子和胚胎方面發(fā)揮著重要作用；輸卵管也是精子獲能，精卵相遇、受精的場(chǎng)所。感染和手術(shù)操作極易使輸卵管黏膜受損，進(jìn)而纖毛消失，蠕動(dòng)障礙，以及阻塞或與周圍組織粘連，影響輸卵管的通暢性功能。因此，輸卵管阻塞或通而不暢是女性不孕的重要原因。①感染盆腔感染是導(dǎo)致輸卵管性不孕的主要因素。感染不僅引起輸卵管阻塞，且因瘢痕形成，使輸卵管壁僵硬和輸卵管周圍粘連，改變其與卵巢的關(guān)系，影響輸卵管的拾卵及運(yùn)送功能。感染的病原體可由需氧和厭氧菌所致，也可由衣原體、結(jié)核桿菌、淋病雙球菌、支原體等所致。②子宮內(nèi)膜異位癥盆腔子宮內(nèi)膜異位癥、卵巢子宮內(nèi)膜異位癥可形成腹膜粘連帶，使輸卵管傘端外部粘連或卵巢周圍粘連，使成熟卵不能被攝入輸卵管；引起的廣泛粘連還可影響受精卵的運(yùn)行。③輸卵管結(jié)核輸卵管結(jié)核在生殖器結(jié)核中最常見，表現(xiàn)為輸卵管增粗肥大、傘端外翻如煙斗狀，甚至傘端封閉；輸卵管僵直、結(jié)節(jié)狀，部分可見干酪樣團(tuán)塊或腹膜有粟粒樣結(jié)節(jié)。約半數(shù)輸卵管結(jié)核患者同時(shí)有子宮內(nèi)膜結(jié)核。④輸卵管絕育術(shù)后引起輸卵管積水較常見，成為輸卵管復(fù)通術(shù)后影響功能的重要因素。絕育術(shù)后輸卵管近端組織和細(xì)胞的病變與絕育時(shí)間長短有關(guān)，因此絕育術(shù)后時(shí)間越長，復(fù)通成功率越低。

（2）排卵障礙導(dǎo)致的不孕慢性排卵障礙是很多內(nèi)分泌疾病的共同表現(xiàn)，占婦女的20%～25%。臨床表現(xiàn)主要為月經(jīng)不規(guī)則甚至閉經(jīng)，周期短于26天或長于32天提示有排卵異常。病史還可反映多毛癥、男性化、溢乳及雌激素過少等內(nèi)分泌病紊亂的信號(hào)。1993年世界衛(wèi)生組織（WHO）制定了無排卵的分類標(biāo)準(zhǔn)，共分為三大類。WHOⅠ型（低促性腺激素性無排卵），WHOⅡ型（正常促性腺激素性無排卵），WHOⅢ型（高促性腺激素性無排卵）。WHOⅠ型：包括下丘腦閉經(jīng)（壓力、減重、鍛煉、神經(jīng)性厭食及其他）、Kallmann綜合征（促性腺激素釋放激素前體細(xì)胞移行異常）和促性腺激素缺陷等。典型的表現(xiàn)是低促性腺激素性腺功能減退：FSH低、E2低而泌乳素和甲狀腺素正常。WHOⅡ型：臨床上所碰到的大部分患者。即具有正常促性腺激素的卵巢功能紊亂，伴有不同程度的無排卵或月經(jīng)稀發(fā)。包括：PCOS，卵泡膜細(xì)胞增生癥和HAIRAN綜合征（多毛，無排卵，胰島素抵抗和黑棘皮癥）。典型表現(xiàn)是：FSH、E2和泌乳素正常，但LH/FSH常異常升高。WHOⅢ型：患者主要是終末器官的缺陷或抵抗，表現(xiàn)為高促性腺激素性腺功能減退，包括卵巢早衰和性腺發(fā)育不全（卵巢抵抗）。典型表現(xiàn)為FSH及LH升高，低E2。這類患者的特點(diǎn)是對(duì)誘發(fā)排卵的反應(yīng)差，卵巢功能已減退。

（3）免疫性不孕目前與不孕有關(guān)的自身抗體分兩類：非器官特異性自身抗體和器官特異性自身抗體。前者指針對(duì)存在于不同組織的共同抗原的抗體，如抗磷脂抗體（APA）、抗核抗體（ANA）、抗DNA抗體等；后者指只針對(duì)某個(gè)特異性器官組織自身抗原的抗體如抗精子抗體（ASAb）、抗卵巢抗體（AOVAb）、抗子宮內(nèi)膜抗體（AEMAb）和抗絨毛膜促性腺激素抗體（AhCGAb）等。目前對(duì)非器官特異性自身抗體針對(duì)的抗原性質(zhì)比較了解，檢測(cè)APA和ANA的技術(shù)也較為成熟和標(biāo)準(zhǔn)，臨床資料豐富；而器官特異性自身抗體針對(duì)的抗原成分復(fù)雜，檢測(cè)的標(biāo)準(zhǔn)化程度低，它們與不孕的關(guān)系亦因檢測(cè)數(shù)據(jù)分析、統(tǒng)計(jì)困難而不易明確，從而影響對(duì)自身抗體陽性的不孕患者的處理。

（4）不明原因的不孕一對(duì)不孕夫婦所檢查的各項(xiàng)指標(biāo)都正常，而不孕原因又無法解釋的時(shí)候，即診斷為不明原因的不孕癥。推測(cè)不明原因不孕癥的病因可能有以下幾方面：①不良的宮頸分泌物影響；②子宮內(nèi)膜對(duì)早期胚胎的接受性較差；③輸卵管的蠕動(dòng)功能不良；④輸卵管傘端拾卵功能缺陷；⑤黃素化不破裂綜合征；⑥輕微的激素分泌欠佳，如黃體功能不足；⑦精子和卵子受精能力受損；⑧輕度子宮內(nèi)膜異位癥；⑨免疫因素，如抗精子抗體、抗透明帶抗體或抗卵巢抗體；⑩腹膜巨噬細(xì)胞功能異常；腹腔液中抗氧化功能受損。

3.為什么這個(gè)病久治不愈？

治療不徹底，斷斷續(xù)續(xù)，間斷治療極大降低了治療效果，治療需要療程，更需要連貫性，另外精神緊張也是一種原因。

4.這個(gè)病怎么治療？

1.輸卵管性不孕的治療
根據(jù)病變部位、粘連程度、累及范圍、不孕年限、是否合并其他不孕原因、以及患者意愿選擇合適的治療輸卵管性不孕的方法。

（1）雙側(cè)輸卵管阻塞的治療根據(jù)輸卵管阻塞部位和程度的不同選擇不同的治療方案。①輸卵管傘端粘連阻塞可行盆腔粘連松解術(shù)和輸卵管傘成形術(shù)。如為輕度輸卵管積水可行輸卵管造口術(shù)，可能較輸卵管切除術(shù)對(duì)卵巢功能的影響小，一方面既引流了有害的輸卵管積水，又寄望通過機(jī)體的改建，恢復(fù)輸卵管的功能，從而保留自然妊娠的可能；但有術(shù)后粘連再次形成積水可能。針對(duì)積水嚴(yán)重、其功能已完全喪失不能保留的輸卵管可行輸卵管切除術(shù)。切除時(shí)應(yīng)盡量保留其系膜，減少對(duì)卵巢血供的可能影響。②輸卵管間質(zhì)部阻塞手術(shù)復(fù)通難度大，復(fù)通率低，建議直接行IVF-ET。③單純的輸卵管結(jié)扎后峽部阻塞可以考慮行結(jié)扎部位切除后的輸卵管峽部端端吻合術(shù)。

（2）輸卵管通而不暢的治療如通而不暢是由傘端部分阻塞和單側(cè)輸卵管峽部阻塞引起，可分別按雙側(cè)輸卵管阻塞的方法進(jìn)行治療；輸卵管間質(zhì)部和峽部部分阻塞的患者，腹腔鏡可能沒有陽性發(fā)現(xiàn)，可以行宮腔鏡下輸卵管插管疏通術(shù)治療。

（3）輸卵管慢性炎癥的治療僅適用于輸卵管粘連、阻塞程度較輕，病變時(shí)間短者等，否則治療效果不佳。可行口服活血化瘀中藥，中藥保留灌腸和穴位注射，配合超短波物理治療等方法促進(jìn)局部血液循環(huán)，有利于炎癥消除。

（4）體外受精-胚胎移植技術(shù)（IVF-ET）經(jīng)過輸卵管和盆腔整形手術(shù)后6個(gè)月至一年仍不能獲得自然妊娠的患者，獲得自然妊娠的機(jī)會(huì)已很低，一般不主張?jiān)僮龀尚问中g(shù)，而建議直接采用試管嬰兒（IVF-ET）。輸卵管因素不孕的患者傾向于采用IVF，尤其是年齡大、不孕年限長，合并其他不孕因素，或上述手術(shù)與非手術(shù)治療效果不好時(shí)，應(yīng)盡快采用IVF，以免錯(cuò)過女性最佳生育期，導(dǎo)致妊娠率下降。

2.排卵障礙性不孕的治療

誘導(dǎo)排卵俗稱促排卵，是治療無排卵性不孕的主要手段，指對(duì)有排卵障礙的患者采用藥物或手術(shù)方法誘發(fā)卵巢的排卵功能。一般以誘導(dǎo)單卵泡或少數(shù)卵泡發(fā)育為目的。主要應(yīng)用于排卵障礙性不孕的治療和/或結(jié)合宮腔內(nèi)人工受精技術(shù)應(yīng)用。

3.免疫性不孕的治療

可從減少AsAb產(chǎn)生、抑制AsAb產(chǎn)生、去除結(jié)合精子的AsAb、克服AsAb干擾幾方面著手。

（1）AsAb產(chǎn)生——隔絕療法采用為期6個(gè)月以上的安全套避孕，使體內(nèi)原有的抗體效價(jià)降低或消失，又避免了精液抗原進(jìn)入女性生殖道產(chǎn)生新的抗體，療效不確定。目前一般與其他治療方法聯(lián)合應(yīng)用，或僅在非排卵期使用避孕套。

（2）抑制AsAb產(chǎn)生——藥物治療分下列幾種，①針對(duì)免疫性不育的病因，如生殖系感染、前列腺炎、精囊炎、附睪炎等，采用合適的抗菌藥物。②免疫抑制療法，主要應(yīng)用皮質(zhì)類固醇類藥物，如潑尼松、甲基潑尼松龍、倍他米松、地塞米松等，一般療程約六個(gè)月。

（3）克服AsAb干擾——輔助生殖技術(shù)（ART）保守治療無效可行宮腔內(nèi)人工授精助孕治療，以避開宮頸黏液屏障。對(duì)于不明原因不孕、且高度懷疑免疫問題，而前述治療方法又無效者建議盡快采用合適的ART技術(shù)（IVF）。

4.不明原因性不孕的治療

（1）期待治療對(duì)不明原因不孕自然過程的遠(yuǎn)期預(yù)后目前尚沒有研究資料�，F(xiàn)有的研究多為短期觀察。長期觀察的結(jié)果可能證明預(yù)后是很好的。當(dāng)不明原因不孕的夫婦來咨詢時(shí)，重要的是告知他們不經(jīng)治療也可能有較好的妊娠幾率，對(duì)這種不經(jīng)治療妊娠率基線的評(píng)估，臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)不明原因不孕的夫婦被分至對(duì)照組（不治療）每月有3%～4%的妊娠率。當(dāng)不孕夫婦咨詢時(shí)一般希望能直接治療，診斷為不明原因的不孕的并不是不育的判決，應(yīng)該打消她們的疑慮。不明原因的不孕自然妊娠的可能性很大程度上依賴于女方的年齡、不孕持續(xù)時(shí)間和既往妊娠史。多年來許多不同人群證實(shí)不孕與年齡呈負(fù)相關(guān)，自然妊娠隨著年齡增加而下降，并且當(dāng)婦女近39～40歲時(shí)加速下降。因此，對(duì)不明原因的不孕的治療，年輕的婦女比年齡大的婦女有較高的累積妊娠率，妊娠的可能性也隨著不孕持續(xù)時(shí)間而下降，這可能是由于年齡增加和已經(jīng)到了生育力低下的階段。既往妊娠史也是很重要的，繼發(fā)性不孕的夫婦比原發(fā)性不孕的夫婦有較高的自然妊娠的機(jī)率。

（2）藥物治療對(duì)年齡較輕而不孕年限較短的夫婦，應(yīng)給予他們充分的時(shí)間等待，一般至少2年。在此期間，應(yīng)予注意與妊娠有關(guān)的其他健康問題，例如戒煙、減輕超重的體重，改善原有的不良習(xí)慣等。將不明原因不孕的治療步驟歸納為“三步曲”：誘導(dǎo)排卵、宮腔內(nèi)人工授精、體外受精－胚胎移植。

在不明原因的不孕治療方面，促排卵聯(lián)合或不聯(lián)合宮腔內(nèi)人工授精（IUI）開始于80年代中期，目前還在繼續(xù)應(yīng)用且有顯著的增加趨勢(shì)，氯米芬（CC）和促性激素應(yīng)用在促排卵的治療中。
關(guān)于卵巢刺激，促排卵得以使受精的卵子數(shù)目以增加妊娠的可能性。在IUI的促排卵中需要多少枚優(yōu)勢(shì)卵泡最為合適尚無定論，一般認(rèn)為1～2枚卵泡是最佳數(shù)目。同樣地，通過人工授精增加運(yùn)動(dòng)精子的密度可能進(jìn)一步增加每月的妊娠概率，某種程度上，促排卵和/或IUI導(dǎo)致每月妊娠率的增加，經(jīng)過一段時(shí)間治療會(huì)有累積效應(yīng)。

體外受精和胚胎移植（IVF－ET），如果持續(xù)3個(gè)周期以上的促排卵加IUI治療仍未成功，意味著該治療的效果已經(jīng)不很樂觀。IVF也提供了一個(gè)對(duì)不明原因不孕病因的診斷，看是否不孕的問題發(fā)生在受精環(huán)節(jié)，在不明原因不孕癥夫婦采用IVF常規(guī)受精時(shí)，可有11%～22%受精失敗的風(fēng)險(xiǎn)。這類患者在以后的周期改用單精子卵泡漿內(nèi)注射（ICSI）的受精方法可以獲得較高的妊娠率。
男性不育采用中西藥結(jié)合治療，生精障礙，精子異常。

5.我們醫(yī)院怎么治療？

1.輸卵管性不孕的治療

根據(jù)病變部位、粘連程度、累及范圍、不孕年限、是否合并其他不孕原因、以及患者意愿選擇合適的治療輸卵管性不孕的方法。

（1）雙側(cè)輸卵管阻塞的治療根據(jù)輸卵管阻塞部位和程度的不同選擇不同的治療方案。①輸卵管傘端粘連阻塞可行盆腔粘連松解術(shù)和輸卵管傘成形術(shù)。如為輕度輸卵管積水可行輸卵管造口術(shù)，可能較輸卵管切除術(shù)對(duì)卵巢功能的影響小，一方面既引流了有害的輸卵管積水，又寄望通過機(jī)體的改建，恢復(fù)輸卵管的功能，從而保留自然妊娠的可能；但有術(shù)后粘連再次形成積水可能。針對(duì)積水嚴(yán)重、其功能已完全喪失不能保留的輸卵管可行輸卵管切除術(shù)。切除時(shí)應(yīng)盡量保留其系膜，減少對(duì)卵巢血供的可能影響。②輸卵管間質(zhì)部阻塞手術(shù)復(fù)通難度大，復(fù)通率低，建議直接行IVF-ET。③單純的輸卵管結(jié)扎后峽部阻塞可以考慮行結(jié)扎部位切除后的輸卵管峽部端端吻合術(shù)。

（2）輸卵管通而不暢的治療如通而不暢是由傘端部分阻塞和單側(cè)輸卵管峽部阻塞引起，可分別按雙側(cè)輸卵管阻塞的方法進(jìn)行治療；輸卵管間質(zhì)部和峽部部分阻塞的患者，腹腔鏡可能沒有陽性發(fā)現(xiàn)，可以行宮腔鏡下輸卵管插管疏通術(shù)治療。

（3）輸卵管慢性炎癥的治療僅適用于輸卵管粘連、阻塞程度較輕，病變時(shí)間短者等，否則治療效果不佳�？尚锌诜�活血化瘀中藥，中藥保留灌腸和穴位注射，配合超短波物理治療等方法促進(jìn)局部血液循環(huán)，有利于炎癥消除。

（4）體外受精-胚胎移植技術(shù)（IVF-ET）經(jīng)過輸卵管和盆腔整形手術(shù)后6個(gè)月至一年仍不能獲得自然妊娠的患者，獲得自然妊娠的機(jī)會(huì)已很低，一般不主張?jiān)僮龀尚问中g(shù)，而建議直接采用試管嬰兒（IVF-ET）。輸卵管因素不孕的患者傾向于采用IVF，尤其是年齡大、不孕年限長，合并其他不孕因素，或上述手術(shù)與非手術(shù)治療效果不好時(shí)，應(yīng)盡快采用IVF，以免錯(cuò)過女性最佳生育期，導(dǎo)致妊娠率下降。

2.排卵障礙性不孕的治療

誘導(dǎo)排卵俗稱促排卵，是治療無排卵性不孕的主要手段，指對(duì)有排卵障礙的患者采用藥物或手術(shù)方法誘發(fā)卵巢的排卵功能。一般以誘導(dǎo)單卵泡或少數(shù)卵泡發(fā)育為目的。主要應(yīng)用于排卵障礙性不孕的治療和/或結(jié)合宮腔內(nèi)人工受精技術(shù)應(yīng)用。

男性不育采用中西藥結(jié)合治療，生精障礙，精子異常。
6.出院后注意事項(xiàng)：

保持良好的心態(tài)，積極配合醫(yī)生治療，戒煙、戒酒，不食用一些與藥物相沖的食物。如不孕不育患者做了手術(shù)，應(yīng)防止受涼，不吃辛辣食物、生冷食物，多食用富有營養(yǎng)的食物，使身體盡快恢復(fù)，不要過半進(jìn)行性生活，以免造成子宮內(nèi)膜炎、盆腔炎。