輸尿管結(jié)石一般指腎、輸尿管結(jié)石。
腎、輸尿管結(jié)石，又稱為上尿路結(jié)石，多發(fā)生于中壯年，男、女比例為3～9∶1，左右側(cè)發(fā)病相似，雙側(cè)結(jié)石占10%. 腎、輸尿管結(jié)石的主要癥狀是絞痛和血尿，常見并發(fā)癥是梗阻和感染。通過病史、體檢、必要的X線和化驗(yàn)檢查，多數(shù)病例可確診。腎、輸尿管結(jié)石治療目的不僅是解除病痛，保護(hù)腎臟功能，而且應(yīng)盡可能找到并解除病因,防止結(jié)石復(fù)發(fā)。
臨床表現(xiàn)：
血尿是腎、輸尿管結(jié)石另一主要癥狀，疼痛時(shí)，往往伴發(fā)肉眼血尿或鏡下血尿，以后者居多。大量肉眼血尿并不多見。體力勞動(dòng)后血尿可加重。患者偶可因無痛血尿而就醫(yī)。近年常規(guī)體檢，經(jīng)尿常規(guī)及B超發(fā)現(xiàn)無癥狀腎結(jié)石者明顯增多。
腎、輸尿管結(jié)石的常見并發(fā)癥是梗阻和感染，不少病例因尿路感染癥狀就醫(yī)。梗阻則可引起腎積水，出現(xiàn)上腹部或腰部腫塊。有時(shí)沿輸尿管行程有壓痛。孤立腎或雙側(cè)尿路結(jié)石因梗阻而引起無尿，即所謂結(jié)石梗阻性無尿。
檢查：
1.病史
詳盡的病史常可獲得很有價(jià)值的資料。與活動(dòng)有關(guān)的疼痛和血尿，應(yīng)首先考慮為上尿路結(jié)石。如出現(xiàn)典型的腎絞痛，則可能性更大。
2.體格檢查
腎絞痛發(fā)作靜止期，僅有患側(cè)脊肋角叩擊痛。絞痛發(fā)作時(shí)，患者軀體屈曲，腹肌緊張，脊肋角可有壓痛及局部肌緊張，并發(fā)腎積水者于腹肌放松時(shí)可觸及腫大而有壓痛的腎臟。多數(shù)沒有梗阻的腎結(jié)石病例，可無明顯體征。
3.影像學(xué)檢查
B型超聲檢查經(jīng)濟(jì)方便，對(duì)人體無損害，可用作篩選方法。近年來在例行體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)不少無癥狀的腎結(jié)石。此檢查還可提供腎、輸尿管積水的情況及腎皮質(zhì)厚度等。對(duì)陰性結(jié)石的診斷很有幫助。但結(jié)石太小時(shí)不能查知。
（1）X線檢查是腎、輸尿管結(jié)石診斷中的重要步驟，可以了解腎的外形，結(jié)石的大小、形態(tài)、數(shù)目、部位，腎盂形態(tài)，腎臟功能以及骨骼改變，特別是腎臟和輸尿管在解剖上的異常。
（2）泌尿系X線平片（KUB）必須包括全泌尿系統(tǒng)。95%腎結(jié)石均能在X線平片上顯示。各種結(jié)石在X線平片上也各有其特點(diǎn)。
（3）放射性核素腎圖及掃描可了解腎功能損害程度以及結(jié)石引起梗阻的狀況。
（4）CT檢查可顯示X線陰性結(jié)石（尿酸石）。
4.輸尿管鏡及腎鏡檢查
對(duì)腹部X線平片未顯示結(jié)石，靜脈尿路造影（IVU）有充盈缺損而不能確診時(shí)，可作此檢查并進(jìn)行治療。
5.實(shí)驗(yàn)室檢查
實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)腎結(jié)石病因的診斷極為重要，通常包括①血清鈣、磷、尿酸、血漿蛋白、二氧化碳結(jié)合力、電解質(zhì)及肌酐等；②尿常規(guī)、尿培養(yǎng)以及24小時(shí)尿pH值、鈣、磷、尿酸、草酸、胱氨酸、枸櫞酸、肌酐等；③結(jié)石成分分析；④特殊代謝檢查包括甲狀腺功能測定、氯化銨負(fù)荷實(shí)驗(yàn)、鈣負(fù)荷實(shí)驗(yàn)等。
診斷
腎、輸尿管結(jié)石的診斷一般不難，通過病史、體檢、必要的X線和化驗(yàn)檢查，多數(shù)病例可確診。但不應(yīng)滿足于診斷腎結(jié)石的部位、大小、數(shù)目和形態(tài)，同時(shí)應(yīng)進(jìn)一步檢查腎功能，有無梗阻和感染，估計(jì)結(jié)石成分和可能的原發(fā)病因。
治療
腎、輸尿管結(jié)石治療目的不僅是解除病痛，保護(hù)腎臟功能，而且應(yīng)盡可能找到并解除病因,防止結(jié)石復(fù)發(fā)。根據(jù)每個(gè)患者的全身狀況、結(jié)石大小、結(jié)石成分、有無梗阻、感染、積水、腎實(shí)質(zhì)損害程度以及結(jié)石復(fù)發(fā)趨勢(shì)等，制訂防治方案。
1.保守療法
（1）大量飲水 增加飲水量可以降低尿內(nèi)結(jié)石形成成分的濃度，減少沉淀成石的機(jī)會(huì)，促使小結(jié)石的排出，也有利于感染的引流。所以結(jié)石患者應(yīng)養(yǎng)成多飲水習(xí)慣，保持每日尿量在2000～3000ml以上。
（2）控制泌尿系感染 結(jié)石、梗阻和感染在體內(nèi)常形成惡性循環(huán)，故結(jié)石合并感染時(shí)，應(yīng)在控制感染的條件下進(jìn)行結(jié)石的檢查和治療。在感染尿內(nèi)形成的常是磷酸鎂銨結(jié)石。
（3）調(diào)節(jié)飲食 根據(jù)結(jié)石的成分決定防石飲食。尿酸結(jié)石應(yīng)采用低嘌呤飲食，胱氨酸結(jié)石應(yīng)采用低蛋氨酸飲食。水果蔬菜能使尿轉(zhuǎn)為堿性，對(duì)防止尿酸和胱氨酸結(jié)石較好。肉類食物使尿呈酸性，對(duì)防止感染石較好。對(duì)磷酸鹽結(jié)石可采用低鈣，低磷飲食,同時(shí)服用氫氧化鋁凝膠。含鈣腎結(jié)石避免高鈣、高鹽、高草酸、高動(dòng)物蛋白、高動(dòng)物脂肪及高糖，而采用高纖維飲食。
（4）在腎絞痛發(fā)作時(shí)應(yīng)首先解除痛苦 對(duì)劇烈的腎絞痛、腹脹、惡心及嘔吐等的急癥處理上,多數(shù)在輸液，局部熱敷，注射阿托品、嗎啡或哌替啶后可以緩解。針灸及耳針均有止痛作用。注射消炎痛等對(duì)止痛效果較佳。
（5）排石治療 對(duì)任何成分大多數(shù)直徑小于0.4cm的結(jié)石常能自行排出，直徑0.4～0.6cm或個(gè)別達(dá)1.0cm的結(jié)石，表面光滑，無明顯梗阻及感染癥狀者，經(jīng)采用中西醫(yī)結(jié)合療法，有可能排出。
（6）溶石療法①純尿酸結(jié)石 用口服藥物溶解效果較好。如有腎造口可用堿性藥物溶解尿酸石，效果亦較佳。大量飲水保持每日尿量在3000ml以上，調(diào)節(jié)尿pH值至6.5～7.0，限制高嘌呤飲食，并服別嘌醇，可能將結(jié)石溶解。注意在使用別嘌醇時(shí)，應(yīng)警惕其腎毒性，特別是對(duì)于腎功能不良者，應(yīng)根據(jù)肌酐清除率來調(diào)整其劑量。②胱氨酸結(jié)石 用口服藥物溶解結(jié)石及經(jīng)腎造口，用藥物溶解胱氨酸結(jié)石效果均較好。除日、夜定時(shí)多飲水，每日達(dá)3000～4000ml,低蛋氨酸飲食，堿化尿至pH值7.0～7.5外，還可采用D-青霉氨或Thiola。
2.手術(shù)治療
手術(shù)治療的目的是取凈結(jié)石，孤立結(jié)石療效顯著，較多發(fā)及復(fù)發(fā)腎結(jié)石療效為好。
（1）手術(shù)治療 指征是相對(duì)的，一般認(rèn)為直徑大于1.0cm的結(jié)石自排的機(jī)會(huì)較小，特別是常見的草酸結(jié)石，因表面不光滑，難以排出。結(jié)石引起的梗阻而影響腎功能，或經(jīng)非手術(shù)治療無效者，均應(yīng)考慮手術(shù)治療。近年來由于體外震波碎石及腔內(nèi)泌尿外科的發(fā)展，手術(shù)指征發(fā)生了一定的變化。
（2）手術(shù)治療的原則①對(duì)于雙側(cè)腎結(jié)石 一般情況下應(yīng)先取手術(shù)簡單安全的一側(cè)。原則上如總腎功能尚好時(shí)，應(yīng)先行梗阻嚴(yán)重的一側(cè)；若總腎功能不良，宜先選擇腎功能較好的一側(cè)。如結(jié)石難以除去，患者病情嚴(yán)重，可經(jīng)膀胱鏡行輸尿管插管，進(jìn)入腎盂作引流或先行腎造口術(shù)。必要時(shí)手術(shù)前可配合人工腎或腹膜透析治療。②一側(cè)腎結(jié)石對(duì)側(cè)輸尿管結(jié)石 應(yīng)先行梗阻嚴(yán)重的輸尿管取石術(shù)。③雙側(cè)輸尿管結(jié)石 應(yīng)先取梗阻嚴(yán)重的一側(cè)。對(duì)有原發(fā)尿路梗阻的腎結(jié)石，例如合并腎盂輸尿管連接處狹窄的，在取石的同時(shí)需做腎盂成形術(shù)以矯正梗阻。對(duì)有原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)的腎結(jié)石患者應(yīng)先做甲狀旁腺手術(shù)，術(shù)后有的腎結(jié)石可自行溶解。對(duì)于因結(jié)石引起的急性梗阻性無尿癥，手術(shù)取石解除梗阻后，應(yīng)注意多尿期的水電解質(zhì)及酸堿代謝紊亂的防治。
（3）手術(shù)方式①腎盂或腎竇切開取石 優(yōu)點(diǎn)是出血少，并發(fā)癥少，對(duì)單個(gè)腎結(jié)石療效最好。有多數(shù)小結(jié)石在腎盂內(nèi)時(shí)可采用凝塊法腎盂切開取石術(shù)。近年來，利用此技術(shù)結(jié)合術(shù)中彈通碎石術(shù)，可取出較復(fù)雜的腎鑄形結(jié)石。此手術(shù)應(yīng)注意勿損傷腎盂輸尿管連接部，以免術(shù)后狹窄。②腎實(shí)質(zhì)切開取石 方法是在腎臟外后側(cè)血管較少的“Brodel”線或在腎背側(cè)做放射形切口，甚或只在擴(kuò)張的小盞上做小切口，以取出腎盂及小盞內(nèi)的腎結(jié)石。③腎部分切除多發(fā)結(jié)石 集中于腎一極難以取凈時(shí)，可采用腎一極的部分切除術(shù)。④腎切除術(shù) 腎破壞嚴(yán)重的鹿角狀或大量結(jié)石合并嚴(yán)重腎積水或腎積膿，而對(duì)側(cè)腎正常時(shí)，才考慮行患腎切除。近年來因腎結(jié)石而行腎切除術(shù)的逐漸減少。⑤輸尿管切開取石術(shù) 臨手術(shù)前應(yīng)在照泌尿系X線平片以肯定結(jié)石的部位無變動(dòng)。輸尿管上中段結(jié)石比下段結(jié)石的手術(shù)操作更簡易，并發(fā)癥少。輸尿管的取石切口爭取在結(jié)石上方正常的輸尿管部位，將結(jié)石推上取出以免術(shù)后狹窄。取石后還應(yīng)用導(dǎo)管探查遠(yuǎn)端有無梗阻。孤立結(jié)石的預(yù)后較多發(fā)結(jié)石好。
3.體外沖擊波碎石（ESWL）與腔內(nèi)泌尿外科技術(shù)取石
自從20世紀(jì)80年代以來，尿石癥的治療取得了長足的進(jìn)展，開始采用ESWL、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）及經(jīng)輸尿管鏡取石術(shù)。它的適應(yīng)證是相對(duì)的，應(yīng)根據(jù)各醫(yī)療單位的技術(shù)、設(shè)備等具體情況掌握。
